探索夢號健康聲明表

探索夢號健康聲明表

乘客健康聲明表

為了保障所有乘客和船員的健康與安全，探索夢號要求所有乘客在登船前填寫健康聲明表。請如實填寫以下信息，並確保信息的準確性。

個人信息

• 姓名：____
• 性別：____
• 出生日期：____
• 國籍：____
• 護照號碼：____
• 聯繫電話：____
• 電子郵件：____

健康狀況

1. 您是否在過去14天內出現過以下症狀？（請勾選）

   • 發燒 □
   • 咳嗽 □
   • 呼吸困難 □
   • 喉嚨痛 □
   • 其他症狀（請具體說明）：____

2. 您是否在過去14天內曾與確診或疑似COVID-19患者有過接觸？ □ 是 □ 否

3. 您是否在過去14天內曾到訪過高風險地區？ □ 是 □ 否

4. 您是否已完成COVID-19疫苗接種？ □ 是 □ 否

   • 如果「是」，請提供接種日期和疫苗品牌：____

5. 您是否有任何已知的慢性疾病或過敏史？ □ 是 □ 否

   • 如果「是」，請具體說明：____

緊急聯繫人信息

• 緊急聯繫人姓名：____
• 關係：____
• 聯繫電話：____

聲明與承諾 本人聲明以上所填寫的信息均屬實，並了解提供虛假信息可能導致的法律後果。本人同意在登船前接受必要的健康檢查，並遵守船上所有的健康和安全規定。

簽名：____
日期：____

注意事項

• 請在登船前填寫並提交此健康聲明表。
• 如有任何健康狀況變化，請及時通知船方。
• 船方保留根據健康聲明表內容決定是否允許乘客登船的權利。

感謝您的合作，祝您旅途愉快！

探索夢號管理團隊